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艾儒棣教授治疗红斑性狼疮的经验
一、 谨守病机，分期辨证治疗红斑狼疮的体会
系统性红斑狼疮(简称SLE)，多发于20～40岁青中年女性，近年来其发病率呈上升趋势，引起了医学界广泛的重视。本病发病较急。症状各异，由于患者体质不同，治疗方法不同疗效和预后也各别。正确认识、诊断，治疗本病，多数患者可由病重转轻，轻者逐渐向愈，可以获得临床显著疗效，生存期达5～ l0年，甚至更长。我们根据临床治疗的实践，谨守病机，分期辨证治疗SLE，分析了生存8年以上(最长14年)的部分病例，将他们作为本文的佐证，以证明分期辨证治疗SLE 的方法是可行的，其疗效是较好的。
一、初治宜早，重在治标，固肾为要
影响SLE治疗效果的关键因素是早期诊断、早期治疗。但不少SLE患者早期症状极不典型，且又缺乏典型的皮损，往往患者自己亦不重视，即使就诊也难以达到立即明确诊断和治疗，造成不少患者失去了治疗的最佳时机，当其内脏受损及典型皮损出现后才明确诊断、治疗，使治疗效果也大受影响。
SLE的早期症状往往以关节疼痛、发热(多为低热，少数为高热)、咽痛、尿频、面部蝶形红斑等主要症状出现，或仅有一项，或兼有二、三项，邪气侵犯之初其表现症状虽轻，但肝肾之阴阳已失调。或已波及肾阴已伤，但标邪尚盛，正气尚可，此时病状虽重，治疗时却重在祛邪，兼以固肾而牢根基以SLE暴发病捌常见为热毒炽盛证，证见高热烦躁，甚者壮热神昏，口渴引饮，口咽部多个小溃疡，小便短赤，大便秘结，舌苔黄燥，舌质红绛乏津，脉洪数。由于邪热炽盛燔灼营血，血为热瘀故见鲜红斑片及肌肤上出现色红皮损，皮肤上述可见瘀点、瘀斑；盛伤络．轻者可见指甲下出血点及眼结膜出血点。重者可见皮肤上出现血疮紫癜、鼻衄、尿血等症状，少数病者若夹湿邪盛者，还可见到多个关节红肿热痛，屈伸不利，活动受限等。
治则：清热解毒，凉血化瘀。
方药：加减清瘟败毒饮(《疫疹一得》)化裁：水牛角粉1 5～30g，石膏、玄参、牛蒡子各20g，知母、连翘各12g，生地、牡丹皮、黄芩、野菊花各1 5g，栀子、木通各10g，甘草3g。临床加减：大便干燥者加生大黄水，玄明粉冲服、便短赤者加鸭跖草、车前草、淡竹叶；瘀斑、紫癜者加侧柏叶、地榆、仙鹤草；关节红肿者加银花藤、灵仙、秦艽；热毒内传壮热神昏者．加紫雪丹、安宫牛黄丸；口舌生疮，咽喉糜烂．关节红肿者，对症用药。
病案举例：李× ，女，19岁 1981年3月5日初诊。患系统性红斑狼疮半年，加重半月。去年因发烧，关节疼痛在某医院当风湿热治疗而未愈，后来面部出现红斑，去年9月在川医皮肤科诊断为急性发作之SLE．收入院治疗一月，服用强的松等药物后，发烧退．关节痛消失而出院，出院后一月余固饮食不当及劳累又复发。仍以高烧，面部、手部红斑为主入省医院皮肤科，治疗近二月出院，仍以强有松等治疗出院后，春节期间玩耍多，休息少，又突然发作，来我院门诊治疗。刻诊：高烧39．5℃ ．面部呈满月形浮肿状，鲜红色蝶形红斑，晒太阳后红斑增多，皮下有瘀点，指甲下有出血点，头部脱明显，呈稀疏状，项粗颈短．双手有多形性红斑，口腔有小溃疡．小便黄少，大便干，舌苔黄燥，质红而干．药用：水牛角粉、玄参各20g，生地、丹皮、野菊花、木通各15g，石膏24g，知母、栀子、黄连、大黄(冲)各10g，连翘12g，自茅根3og，甘草3g 口腔吹加味冰硼散，3付．二诊高烧减轻为38．5"C，口渴心烦减，口腔溃疡已愈。红斑如前，鼻血减少，大便已通畅，有食欲感，余症同前，舌苔黄、质红干，脉弦数，效方不变，守法守方，上方去大黄，加藕节30g以增凉血之功，6付。三诊时，发烧已退，诸证减轻，口干入夜尤甚．手脚心发热，鼻血已止，二便正常，面部红斑色稍减，余症尚可，舌苔薄黄．质干红，脉弦细而数。是阴虚内热为患，治以养阴清热，和营化斑为法。方选加味地黄汤与化斑汤化裁：生地、桑白皮各15g，女贞子、旱莲草、茯苓、夏枯草各20g，丹参、山药、玄参各30g，丹皮、知母各log，麦冬12g，甘草3g。以此方加减服药4月后，面、手红斑消退，再用首乌地黄汤加减善后，服n 个月，激素递减后完全不用，再巩固数月。82年10月招工入市邮电局工作，至今未复发，86年已结婚。愈后已八年一切良好。
二、中期阴虚内热，肝肾，佐以祛邪
中期以阴虚内热症状常见，在初起急性发作之后，病情缓解时，最易见到本证。而且这过程时间较长，是SLE向好的方面转化或向坏的方面发展的一个关键时期，直接影响着本病预詹，所以，我们将多数SLE的急性缓解期归入这一证(阴虚内热证)，照此施治确能收到较好的治疗效果。由于本病的发生是因肾虚(尤其是阴虚)津亏，或七情内伤，阴阳失调，继而导致脏腑受损，这是内因 外因为日光曝晒，妊娠期，过度劳景，昆虫整咬等因素诱发。其病情复杂，但本为虚，尤其是阴虚，其标为邪热，故中期以阴虚内热证多见，证见低热持续不退，或时高时低，口干唇燥，头昏无力，耳鸣目眩，腰及关节酸痛，时有盗汗，男子有遣精之作，女子有月经失调，头发脱落而稀疏，长短不一谓之狼疮性脱发。大便干，小便黄，舌质红或舌边有瘀点，舌苔薄少，脉细数。由于阴虚内热，血行不畅，在面部可见紫红斑或暗红色斑，头发稀疏长短不，肢端可见红斑或偶见结节样皮损。
治则：滋阴清热，和营养血。
方药：首乌地黄汤(本院验方)：制首乌、夏枯草各30g，刺蒺藜、熟地、山药、茯苓、丹参、地骨皮、秦艽、自藓皮、炒枣仁钩藻、稀莶草各15g，山茱萸12g，牡丹皮、泽泻、紫草各10g。临床加减：午后潮热盗汗者加女贞子、旱莲草、生牡蛎，重者用西洋参、稃小麦、女贞子、旱莲草；夜间眠差者加夜交藤、合欢花#头发脱落者加鸡血藤 枸杞子{月经不调者加当归、益母草、菟丝子#蛋白尿者加梓实，益母草、大蓟根#脾虚食步者加五香藤、生自术、厚朴#舌边有癖点加地龙、红花I关节酸痛者加石楠藤、五加皮。
病案举例：
王× × ，女，21岁。1977,年9月7日初诊 面部蝶形红斑伴脱发一年 l976年8月突发面部蝶形红斑伴高烧 在当地医院检查诊断为SLE，用强的松等药物治疗10月，10个月中四出四进县医院，由于全身症状无明显改善，遂来华西医大附院检查，小便常规：蛋白卅，WBC卅，RBC2~4fhp。血沉32mm／60，转氪酶360单位(正常为50单位)，余正常。川医诊断为sLE，建议入院治疗。由于病员不愿服
强的松治疗，后来我院就诊。刻诊：面容憔悴，典型的蝶形红斑，头发稀疏长短不一，捻之易脱落，晚上口渴，大便干，小便短少，腰痛，蛋白尿。舌苔薄、质瘦红，脉弦细诊断；sLE(阴虚内热证)。药用；制首乌、夏枯草，山药各30g，刺蒺藜、白蓟皮、生地、女贞子、旱莲草各15g，茯苓、山茱萸各12g，泽泻、紫草各10g，丹参12g，丹皮9g，甘草3g。二诊：服上方5剂后，自觉症状平稳，身体轻松一点，余症同前。查小便常规：蛋白+、RBC2~ 3／hp，WBC2～4／hp，粘液丝卅。患者见尿蛋白减少，信心大增，故拟回家治疗，仍守原方再进2O剂，后以此加减治疗，激素逐渐减量，至1978年8月时激素已完全不用，面部皮损消失，头发乌黑茂密，无不适感觉，查小便常规：WBC1～2／hp，RBC0～1／hp，蛋白(一)，血沉23mm／60，肝、肾功正常，切如常^，用二参地黄汤善后，1979年l1月复查一切正常后结婚，随访已育一子，母子均健康。
三、后期脾肾两伤，大扑气血，调补阴阳
SLE一病日久则导致气血两虚，阴阳两神，气短乏力，动则气喘，腰痛、纳差、腹胀、失竭，邪毒可侵犯五脏六腑，但以脾肾两伤为主，故其症状多见脾肾受损之表现。本病由于病久，服药多而杂，正气极虚，邪气侵犯脏腑，又因阴阳两亏，气血两虚，邪气盘踞，治疗最难，欲去其邪，又恐正不可支；欲扶其正又怕助邪，故治疗多取扶正与驱邪并举；且用药谨慎，稍有不慎则前功尽弃。由于患者虚中夹实，治疗奏功甚缓，预后较之前二者亦差，后期常多个脏腑受邪，常见面色萎黄，倦怠乏力，形寒肢冷，下肢浮肿，甚者全身浮肿，或伴胸水，腹水，腹胀纳呆，呕恶气喘痰涌，且形体壅肿，项粗如牛颈，脸如满月，颈短粗而背肥等症状， 说明脾肾阳虚，水湿泛滥。舌质胖嫩边有齿印，脉细弱或沉细。由于阳虚面部大多无明显皮损。由于心气不足鼓运乏力，而见胸闷心悸、气短、
怔忡、自汗、畏寒等症状累发作，
治则；温肾壮阳，健脾利水
方药：肾气丸、真武汤加减：肉桂3～6g，熟附片l5～30g(先熬半小时)，淮山药30g，生姜 ，茯苓、白芍各20g，生黄芪4og， 大腹皮12，泽泻，山茱萸，白术，木通，淫羊藿，水红药籽各15，临床加减：尿素氮高者加鸭跖草、小叶石苇，尿蛋白多者加大蓟根、葎草、梓实、金樱子、益母草；有胸水加葶苈子、白芥子；有腹水者加猪苓、车前仁；有肢端苍白或紫暗者，加红泽兰、桃仁、红花，有心悸自汗者。红参、麦冬、五味子；有心绞痛者，加冠心苏合香丸，每次半粒，1日3次。
病案举例：王×× ，女，47岁。1984年l1月6日初诊。患SLE3年余加重半年。3年前曾以四肢关节酸痛不适就诊，先后到几十医院以类风湿关节炎治疗半年，效不显，后到省医院门诊确诊为系统型红斑狼疮，用地塞米松治疗一年后症状减轻，出院后工作一段时问因劳又住川医治疗3月余而出院，后常以门诊治疗，近半年来病情较重，已在家休息 刻诊：面如满月，苍白水肿，项粗、背宽、双下肢浮肿l度，腹部有移动性叩浊音，颜面无典型皮损，头发脱落已稀疏，行走步态不稳，又目无神，气短乏力，动则气喘，腰痛、纳差、腹胀、失瞧畏寒怕冷，口中有烂苹果味。小便少，每日约400～ 500mi，尿蛋白卅，管型(+ )，WBC3．2 x 10 ／L，Hb6．5，SR75mm／60·抗核抗体(+ ，日光敏感，大便溏薄，2～3次／日。舌苔白腻，质胖嫩，边有齿印，脉沉细。诊断；SLE(脾胃阳虚证)。药用：生黄芪1 20g，鸡血藤、制首乌、山药各30g，泽泻、山茱萸、白术、术通、杜仲各15g，熟附片(先熬)桂枝、淫羊藿各lOg，茯苓。24g。服药4剂后，小便增加，每日排出800m|以上，脚肿稍减纳差，余症同前。仍守方守法，加梓实20g再服，用此方连续用3O余剂。小便1000ml／日左右，尿蛋白 ～++，精神好，纳增，大便1次／日，脚肿很轻，腹水明显减少，能短距离走动(约10004~2000米)，余症尚可。上方去木通、附片加黄精15g服用三月余，已至春天，强的松未减量。春日暖和因晒太阳入睡后感冒加重，发烧，喘咳，鼻衄立即入院，终因肺炎而死亡。说明脾肾阳虚证，由于病久正虚，先后天均受损，要治愈是根困难的。
二、 中医药治疗SLE对抗ANA及抗SM抗体的观察
自1928年首例系统性红斑狼疮(SLE)病例被发现以来，学术界对此病的病例报告逐渐增多，并显示其发病率呈上升趋势。近1O年来，随着免疫学的发展，对SLE的诊断水平大大提高。其中，抗Sm 抗体和抗核抗体(ANA)已成为诊断、判断SLE疗效的重要指标“ 。目前在SLE治疗方面，虽有一些方法，但疗效均不理想。因此，此病至今是严重危害人体健康的疑难病之一。笔者于1991~1992年曾运用中医疗法，治疗证属肝肾阴虚兼脾虚气弱的SLE患者，取得了一定疗效，现将有追踪观察结果的18例患者的治疗
情况报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
本资料18例，其中男性1例，女性17例，年龄最大者59岁，最小者4．5岁。病程最长者18年，最短者2月，病程在半年至1年者12例。18倒患者，均经西医医院诊断后转为中医治疗。其中11倒曾接受激素治疗，9例强的松用量为3O～60mg／d，1例为10mg／d；1例地塞米松用量为3mg／d。18例sLE患者一般情况见表l。
表1 18 SLE患者一般情况
1．2 诊断与病例选择标准
本资料观察病例选择经西医医院确诊、SLE急性发作缓解后，并经中医辨证为肝肾阴虚或肾阴虚证的患者。其辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》中“不发热或偶有发热，局部斑疹黯褐，腰酸腿痛，关节轻度酸楚，毛发脱落，月经不调或闭经，或伴头晕目眩，耳鸣，口燥咽干，大便偏干，小便黄，舌质红少津，苔薄黄，脉细数” 进行诊断。脾虚和气弱证，根据中医辨证常规进行诊断。
2 治疗方法
以滋养肝肾为主，佐以清热解毒，宁心健脾为其治法。
处方；生黄芪30g 制首乌20g 刺蒺藜1 5g 熟地1 5g 女贞子30g 白花蛇舌草30g 淮山药20g 柏子仁30g等。煎服，每日1剂，以3～5月为1疗程。
3 疗效观察
3．1 疗效评定标准
参照《中药新药临床研究指导原则》及《临床疾病最新诊断与治疗》“ 中有关项目拟定，有效：Sm 抗体阴性，ANA阴性或效价明显降低(1；4O以下)者；无效：抗Sm抗体阳性，ANA 阳性及滴度在1：40以上者。
每治疗1个疗程，都做1次实验室检查。原则上是到初诊医院复查， 以求指标前后一致。部分病员同时到2家以上医院检查，本资料选择大医院的检查结果。
3．2 治疗结果
从表2可知，经3月～1．5年的治疗，18例SLE患者抗Sm抗体转阴者16例，ANA阴性或滴度小于1：40者13例。结果见表2
表2 18倒SLE患者中药治疗前后抗sm抗体和ANA变化情况。
4 讨论
根据本资料患者的临床表现及辨证结果，此证为肝肾阴虚，兼脾虚气弱致阴阳失调，邪毒内侵之标实本虚证。肾为先天之本，主封藏。脾为后天之本，化生气血。若脾肾两亏，可致五脏精气津血之不足而导致阴阳失调，邪毒乘虚侵人而出现发热、关节疼痛及红斑等笔者针对这类患者的主要病机制定了滋养肝肾．健脾益气佐以宁心解毒之法。用首乌、熟地、女贞子滋养肝肾，黄芪、淮山药益气健脾，白花蛇舌草清热解毒，刺蒺藜清利肝经，柏子仁宁心安神。本资料观察表明此法对肾脾两虚兼气弱的SLE确有一定疗效。
西医治疗SLE，多用激素等治疗，但其副作用较大，且对患者生存期有不良影响。美国著名皮肤科专家史密斯指出：不用或少用强的松的患者，其生存期太太高于大剂量长期使用激素者。中药治疗SLE，既能调节免疫机能，又能治疗SLE，并且副作用很小 经随访，在笔者所治的SLE患者中 存活最长者已达l7年由于目前观察病例较少，对SLE患者运用中药后抗Sra抗体、ANA、ds—DNA抗体、抗RNP转阴情况及其对患者生存期的影响，以及中西药治疗SLE对照观察等，尚待进一步观察与研究，以有利于提高中医药治疗SLE的疗效的可信度，逐步完善中医治疗SLE的方药，以求最终攻克该病。
三、 中医药治疗红斑狼疮60例的体会
近年来系统性红斑性狼疮(简称Stag)的患者日渐增多，发病率已上升到千分之一．引起了医学界广泛的重视。笔者在从1993年至1996年的诊疗工作中，运用中医药治疗SLE患者60例，收到了一定疗效，多数病员病情由重转轻。轻者逐渐向愈．获得临床较好的疗效。现将个人粗浅的体会，公请同遭，以期收到抛砖引玉之
效。
1．临床资料
一般资料：本组资料共60例，均为sLE患者，其中男性3倒，女性57例；年龄最小l3岁，最大64岁。病程最长者20年(此病例是l9年前经治的患者，显教后停药，已婚，育一女ll岁，健康 目前因面部红斑、关节疼痛等症状再治疗。)，最短2月，病程在1年以内l9例，1—2年25例，2—3年7例，3—4年2例，4—10年6例．1O一20年l例。本组病例好发年龄20—40岁．其中2o～30岁23例，30—4o岁l7例，共计40例，占全部病例的67％。
诊断标准：本组资料60倒，全部病例均经市级以上医院确诊，并合符美国风湿病协会诊断标准或中药新药临床研究指导原则的诊断标准。6例中58例患者接受激素治疗，2例未使用激素．免疫指标：ANA(莹光免疫抗棱抗体)(+)l：80以上45例．1：5l20 3例；抗SM抗体(+)3l例；抗ds—DNA>20％ 2例。中医辨证分为四证：即阴虚内热证l4例，肝肾阴虚证35例。风湿痹证9例，脾肾阳虚证2例。此四证代表了大多数SLE病例的基本情况，特殊病倒当不在此四证中。
2．治疗方法
阴虚内热证：主要症状为面部暗红斑，低热持续不退．时高时低，口干唇燥，五心烦热，头昏乏力，耳鸣目眩，腰膝关节疼痛．时有盗汗，头发脱落稀疏．女性常见为月经不调，大便干燥，小便黄少，舌红，苔薄黄，脉细数。治则：滋阴清热，健脾益胃，佐以润肠通便。基本方用百合知母汤合六味地黄丸加减：百合、生地、山药、明抄参、火麻仁各30g，知母、麦冬、丹皮、青蒿、秦艽各15g，五味子los．甘草6 随症加减化裁。
肝肾阴虚证：主要症状是偶尔低热或不发热，面部斑疹色黯褐，腰疼腿痛，关节轻度酸楚，头发脱落，月经不调或经闭，伴头晕目眩、耳鸣、口干、大便干、小便黄。舌红少津，苔薄黄，脉细。治则：滋养肝肾，益气养血。基本方用首乌地黄汤加减：刺首鸟、生黄芪、丹参、血藤各30g，刺蒺藜、熟地、山药、山茱萸、茯苓、侧柏叶、白花蛇舌草各15g，丹皮、泽泻各10g．甘草6g随症加碱化裁。
风湿痹证：主要症状是大小关节肿胀疼痛。肌肉酸痛不适，遇冷加重。有的病人双手遇冷发凉苍白疼痛麻木(雷诺氏征)，遇热减轻，舌淡，苔薄白，脉沉或沉细。治则：益气和营，祛风除湿，佐养肝肾。基本方用玉屏风散合桂枝汤加减：生黄芪3Og，鸡血藤、白芍、制首乌、淫羊藿各20g，桂枝、红花、老鹳草、寻骨风各15g．防风、白术各log，北细辛、甘草各6g。随症加减化裁。
脾肾阳虑证：主要症状为阳虚水泛导致下肢水肿，甚至腹肿及周身皆肿，形寒肢冷．疲乏无力，纳差，尿少，咳喘痰鸣，呼吸气促，舌淡而胖，苔白厚，脉沉细。治则：温肾壮阳．健脾利水。基本方用真武汤台滋肾通关散加减：潞党参,log，生黄芪、车前草、山药各3Og，熟附片(先熬)、茯苓、知母、黄柏各15g，白术tog，砂仁、肉桂、甘草各6 随症加减化裁。
3．治疗结果
显效(症状明显改普，ANA比例数低2倍，抗SSt(一)或(±)，抗ds—DNA<20％ ，强的松减量>10mg／d)27例，有效(症状有改善。 ANA比例降低一陪．抗sM(±)或(-)．抗ds—DNA<20％ ，强的松减量5mg／d)22例，无效(症状及化验指标仅改善一项或无改善)11例。全部病例采用中医药治疗．存活54例，死亡6例，显效占45％ ，有效占37％．无效占18％ ，死亡占10％，服药最短者2月，最长者1年多，服药3月以内者31例，4—6月l5倒．7一l2月l0例，1年以上者4例。
4．典型病例
阴虚内热案：赵× × ，女．38岁，1994年6月26 目初诊。患sLE 5年加重一月，5年前患SLE经某医大附院确诊，经中西药治疗缓解。近一月发低热不遇再次^ 院治疗，低热37．5℃左右，经多方治疗低热不退。望之面部典型碟形红斑，色暗红，精神萎顿。自诉疲乏气短，心累，纳差。咳嗽痰少，心烦，舌红，苔薄黄。脉细数。治则：益气养阴清热，健脾润肺宁嗽。用基本方加桑白皮、炙桃杷叶各15g，4剂。二诊：服上方4剂后，低热降至37．1℃ 左右，精神好转，咳减，余症同上。舌红．苔薄黄，脉细教无力，守方再进。疗效：前后服8剂体温正常，随访数月病情稳定。
肝肾阴虚案：李× ，女，20岁．1996年5月8日初诊，患sLE 2月。5月前因双手发白发凉(雷诺氏征)入成都市X医院未确诊，于4月11日到× ×医大附院确诊为SLE，ANA(+)l：640斑点型，免疫球蛋白高．尿中蛋白(4-)。24小时尿中蛋白总量O．9g。自觉口千、疲乏、脱发、胸闷不舒，面部红斑稍黯，日光照射红斑明显加重．眠差，舌授红，苔薄黄，脉细弦。治则：滋养肝肾，补益气血。佐以养心安神。用基本方加柏于仁30g，五昧子10g，4剂。二诊：服上方4剂后。面部红斑稍减少，余症同上，仍胸闷心悸，舌红、苔薄。脉细弦。仍用上方加玉竹10g．刺五加．20g。疗效：前后服药3月半。双手发白消失．口不干，头发脱落已明显减少，精神好，睡眠好转．面部红斑已完全消失，稍感胸阎不适，已上班二月余。到某医大附院复查。屎常规蛋白(一)，ANA(+)1：10斑点型。免疫球蛋白仍偏高，余症已除，拟继续治疗。
风湿痹阻：陈× ×，女，42岁，1994年3月6日就诊。患SLE1年半。病员于1993年6月住×医大附院确诊为SLE。强的松50mg／d，ANA(4-)1：256O斑点型。出院后一直用强的松治疗。1994年1月回该院复查ANA(+)1：5120斑点、核膜型，抗SM(+)，建议加服中药治疗。望之面色无华，唇色较黯。自诉双手遇冷发凉苍白变紫麻木．遇热缓解，一日数发。工作与生括都感到困难。内脏无损害。舌淡红、苔薄白，弦细。治则：益气活血，温经通络，佐养肝肾。用基本方加续断30g，剌五加、路路通各15g，4荆。二诊：服上方4剂后，症状如故，舌脉同前，上方加鹿角霜、秦艽各15g。疗效：随症加减服药二月余，自觉全身关节不痛，活动自如，唯感双手遇冷后稍冷，皮色正常。回×医大附院复查，ANA(+)1：640斑点型，抗SM(一)，强的松减量5mg／d。拟继续治疗。
脾肾阳虚案：秦× X，女，55岁，1993年l0月24日就诊。患SLE 12年伴肾病加重3月。病员经× 医大附院确诊为SLE伴肾病，用地塞米松15mg／d治疗，多次因水肿、间质性肺炎、尿少水肿入某医院。加强的松30mg／d，利尿剂、消炎药治之仍周身皆肿，尿蛋白+++~++++。尿量2OO一300ml／24h。24小时尿蛋白总量14g。望之面色苍白浮肿，声音低微，咳喘不止，纳差且完谷不化。不能平卧，病情危急．四肢亦三度水肿。舌淡红，苔黄腻。脉细数。治则：温补脾肾，利水消肿。用基本方加黄精、椒目各20g，白蔻10g，4剂。二诊：尿量增至5O0—800ml/24h，面部浮肿稍减，24小时尿蛋白总量12g。余症同上。舌淡红。苔薄黄。脉细数。上方加山药、羊藿各30g，服药lO剂后，纳增，精神好转，尿量增至1200—1400 ml/24h．水肿明显减轻，利尿剂已停，强的松减为20mg／d； 再服一月后，头面、四肢水肿已消退，腹水仅少许，尿量保持在1400ml／24h左右。尿蛋白++，24小时尿蛋白总量在4.5g 继续治疗。
5．体会
从诊治的60例SLE患者中，20—40岁女性占大多数(约占69％ )，符台国内外的发病规律。青中年正是女性一生中工作繁忙、家务最重的时期。由于劳累或小产或情志内伤等因素，导致气血暗耗。冲任失调，肝肾不足．日积月累，其本渐虚，当遇太阳黎晒或过度劳累时，若正不胜邪，邪毒结聚，阻于经络，血行不畅。在肢体可见关节疼痛不适；若邪毒化热，火毒炽盛则迫血妄行，出现红斑、发热等症状；当肾阴亏损，阴血不足时，复遇经期或妊娠，感受邪毒则面部发红斑、口干唇燥，或发低热；若邪气太盛。正气太虚，邪毒可逆转五脏六腑，常见心、肝、脾、肺、肾受损。发为重症之候；若诸脏同时受邪，则出现暴急危险之候。是为脸证。故本病之病机是，虚为其本。邪为其标。SLE急性暴发期，病情危重。变化快，宜住院治疗，当渡过急性期后，在亚急性、慢性阶段。能
四、 温补脾肾法在狼疮肾治疗中的应用体会
成都中医葯大学 艾儒棣
狼疮肾是系统性红斑狼疮（SLE）最常见的并发症，其主要表现为蛋白尿、水肿、腰痛、重者贫血，四肢及面目均肿，血中肌酐、尿素氮升高，并发症较为严重，是SLE最常见和最严重的内脏损害，最差的可发展为肾病综合征。中医文献中无本病名称，仅见于类似症状的描述如：“阴阳毒”、“水肿”、“痹证”等名称。近年来由于研究本病的逐渐深入，对狼疮肾的研究已有一些成果，我们在1999年对大鼠的肾损害造模成功后，灌入中药治疗狼疮的药物后观察到肾脏的损害尤其是膜的损害有逐渐减轻的趋势，而且化验指标改善，肾脏切片肾实质损害也有明显改善，这为我们进一步研究狼疮肾的治疗鼓起了信心。狼疮肾治疗的核心关键是保护内脏，对尿蛋白的消除，我们通过多年的研究用温肾健脾的治法对狼疮肾尿蛋白的逐步消除有一定的疗效。但是狼疮肾的治疗方法甚多，温补脾肾的治法仅为多种治法之一，在此仅为抛砖引玉。
从中医角度分析，狼疮肾出现尿蛋白久不消除，其主要原因是患者先天禀赋不足，肝肾亏虚，或七情过极，劳累过度，生病之后治疗失误，导致阴阳失调、气血失和，邪毒化火，毒邪妄行，外出肌表则现关节肿痛、面部蝶形红斑、四肢结节性红斑等多种皮损；若毒攻脏腑轻则咳嗽、心悸等病变，重者见高热、水肿、腰痛、便血等病变，如继续发展则肾脏损害出现，轻则易治，重则成狼疮肾：尿蛋白、肌酐、尿素氮升高等病变，是肾脏损害。日久则肾阳虚，气化失常，摄纳无权，精微物质下泄而漏下蛋白，肾司二便之功能失常，则秽浊之物泄下受阻，废浊毒素上升，形成正虚邪实的病理变化。
狼疮肾根据肾穿刺活检病理变化情况及活动性，1982年世界卫生组织（WHO）根据狼疮肾炎的组织学分类为6型：
Ⅰ型 即正常肾组织或轻微肾小球病变，临床上无肾受累的表现。
Ⅱ型 为系膜增殖型，主要为系膜细胞增生，预后较好。
Ⅲ型 为局灶增殖型肾小球肾炎，除系膜细胞增殖外，伴节段性肾小球毛细血管损伤，内皮细胞和上皮细胞增生，系膜区和皮下有免疫复合物沉积，但仅<50%肾小球受累，此型大剂量皮质类固醇激素治疗有效。
Ⅳ型 为弥漫增殖型肾小球肾炎，类似Ⅲ型，但病变范围广，累及50%以上肾小球，且损伤程度也较严重，常伴有新月体形成，此型若不积极进行治疗，可引起肾功能不全，预后较严重。
Ⅴ型 为膜型肾病，肾小球基底膜弥漫性增厚，患者常有大量蛋白尿和肾病综合征，有时还可以与Ⅳ型并存。
Ⅵ型 为硬化型肾病，以肾小球硬化为主要表现，是LN的晚期表现，是不可逆的肾损害，药物治疗疗效差，预后严重。
狼疮性肾炎是本虚标实，虚实夹杂的复杂性难治性病变，其表现可为热毒炽盛证、肾阴亏损证、气阴两虚证、阴损及阳证等。本文只讨论阴损及阳，脾肾阳虚证的中医药治疗，个人管见，请同道批评指正。
阴损及阳，脾肾阳虚证：多见于狼疮性肾炎的慢性期，由于脾阳虚则水湿不运，土不制水，水湿泛滥则腹胀，脾运失常则纳差，大便稀溏或完谷不化；肾阳虚则不化气，阳气虚不能摄纳封藏，则精微物质下泄而伤正，肾司二便及通调水道之功能受阻，则毒邪及浊秽之物不能排除体外，淤积于体内，侵犯脏腑，使脏腑的功能平衡失常，继而伤及脏腑，其功能紊乱，邪毒泛滥，二便失常，水道不通则使头面全身浮肿，畏寒怕冷，四肢不温，面色恍白，腰膝酸软，夜尿频繁，小便白天少晚上多，大便溏或完谷不化，外感频繁，严重者可见胸水、腹水，下肢水肿皮亮欲破，举步维艰，大量蛋白尿，脸如满月，项粗背厚。舌质淡胖，脉濡细。此为脾不运化，肾不纳气所致病变，故导致脾肾阳虚而邪毒蕴结。
治则：温补肾阳，健脾利水。
方剂：桂附地黄丸合真武汤加减
药物：上桂粉2g{冲服} 制附片15g<先熬半小时> 茯苓30g 泽泻15g 山药30g 山茱萸10g 牡丹皮12g 白晒参15g 干姜10g 白术15g 仙灵脾20g 仙茅15g
气血两虚者加生黄芪60~100g 鸡血藤40~60g；
尿蛋白>2.5g/24h加梓实（俗称江豆树的果实即梓树的管状果实）15g 金樱子30g 莲须30g；
纳差腹胀者加鸡内金20g 陈皮15g 白蔻20g；
若有胸水者加葶苈子10g 白芥子15g 莱菔子30g黄精20g 椒目15g；
若有腹水脚肿者加大腹皮15g 生姜皮15g 茯苓皮30g 黑丑3g 益母草60g黄精20g 椒目15g；
尿中有红细胞者加仙鹤草30g 藕节30g 白茅根30g；
容易外感者加生黄芪30g 防风10g 炒白术15g；
腰膝酸软者加杜仲20g 准牛膝30g 续断30g；
月经少而延后者加圣愈汤（黄芪、党参、当归、川芎、白芍、地黄）；
若小便多而口渴.者加百合15g 知母10g 女贞子30g；
若大便溏而完谷不化者加砂仁15g（冲服）炮姜15g 鸡内金30g；
夜尿频繁者加桑螵蛸20g 益智仁20g 金樱子30g；
尿素氮升高、肌酐升高者加六月雪30g 鸭跖草30g 葎草30g.
合并气血两虚者加八珍汤加减；
合并气阴两虚者生脉散加减；
病案举例：
例一：秦某某 女 55岁 四川师范学院教师（现退休住成都市金泉街48号金泉小区） 1993年10月24日初诊
患系统性红斑狼疮12年伴肾病加重3月。
12年前患者经某某医大附属医院确诊为系统性红斑狼疮，3年前诊为狼疮肾，多次因水肿、间质性肺炎住院治疗。曾用地塞米松，或醋酸泼尼松治疗，缓解后出院。本次因全身水肿、尿少（300~400ml/24h）、蛋白尿（尿常规：尿蛋白3十~4十，尿蛋白总量14g/24h） 尿素氮、肌酐明显升高。望诊面色苍白浮肿，声音低微，咳喘不止，纳差且完谷不化，不能平卧，四肢三度水肿，病情危重。舌质淡，苔黄腻，脉细数。辨证：狼疮肾导致脾肾两虚，肾不纳气，水湿泛滥，邪毒侵犯脏腑而成之重证。治则：温补脾肾，利水消肿，排毒摄精。方剂：真武汤合滋肾通关散加减，药物：红参10g 生黄芪60g 茯苓30g 白术10g 砂仁6g冲服 上桂6g冲服 熟附片15g先熬 山药30g 焦柏15g 鲜鸭跖草100g 金樱子30g 莲须30g 知母15g 黑丑3g 黄精20g 椒目15g 甘草6g 4剂。二诊：尿量增至500~800ml/24h，面部浮肿稍减，24小时尿蛋白总量12g，余症同上。舌淡红，苔薄黄，脉细数。药已中病，效不更方，守上方加山药30g 淫羊藿30g 再进6剂。10剂药后，纳增，精神好转，尿量增至1200~1400ml/2h，水肿明显减轻，利尿剂已停，强的松减为20mg/d。疗效：服药一月后，头面、四肢水肿已消，腹水仅少许，尿量保持在1400ml/24h左右，尿蛋白十十，24小时尿蛋白总量4.5g/24h，继续治疗直到水肿消，尿蛋白阴性，随访至2004年8月一切正常，强的松5mg/d。
例二：王某某 女 47岁 四川省劳动人事厅干部 1984年11月26日初诊
患系统性红斑狼疮3年加重半年。
3年前曾以四肢关节疼痛先后在数家医院按风湿治之疗效不显，近半年仍以风湿治疗病情加重，在省医院门诊诊断为系统性红斑狼疮，入某医院治疗用强的松60mg/d效不显著，后改为地塞米松治疗，症状缓解，住院一年后出院，改服强的松30mg/d，工作劳累半年后病加重又入院治疗，出院后病情仍重，在家休息。望诊：脸如满月，苍白水肿，项粗背厚，双下肢2度水肿，头发稀疏。口中有烂苹果味，小便少每日400~500ml/24h，尿蛋白十十十，颗粒管型十，SR75mm/60’，日光敏感，大便稀溏，动则气喘，畏寒怕冷，强的松30mg/d。舌质胖嫩边有齿印，苔白，脉细。辨证：脾肾阳虚，水湿泛滥，摄纳无权。治则：温补脾肾，益气利水，排毒摄精。方剂：真武汤合肾气丸加减。药物：熟附片15g先熬 茯苓24g 泽泻15g 上桂粉3g冲服 潞党参30g 生黄芪120g 鸡血藤30g 山药30g 车前草30g 金樱子30g 莲须30g 益母草60g 黑丑3g 黄精30g 椒目15g 焦柏15g 制首乌30g 甘草6g 4剂。二诊时尿量增至800ml/d 脚肿稍减轻，余症同上。药已中病，仍守方加梓实20g再进4剂。疗效：连服本方加减30余剂，尿量增至1000ml/d，尿蛋白十~十十，精神好转，纳增，大便正常，脚肿消退明显。服药三月后可出户外活动，步行可慢走1000~2000米，生活可完全自理。第二年春天自觉病情日轻，一天春暖日出晒太阳后当晚发热，咳嗽，鼻衄急诊入院，终因肺炎抢救无效死亡。此例患者病情缓解，但日久正虚，脏腑受损，一旦病情反复加重，要成功救治也是有相当难度的。同时，晒太阳会加重病情本例亦是明证。
例三：刘某某 男 45岁 成都市某有限责任公司总经理 2002年6月13日初诊
患系统性红斑狼疮伴肾病3年余。
3年前患者面部出现水肿性红斑伴关节疼痛，经对症治疗无效，后经某医大附属医院诊断为系统性红斑狼疮伴肾病，用强的松40mg/d，加环磷酰胺1000mg/4w冲击治疗，病情缓解后出院，总量用至9g后停药，病情时轻时重，尿蛋白在0.9~1.6g/24h左右，强的松30mg/d。就诊时面色苍白浮肿，气短乏力，下肢水肿2度。白天小便少晚上多，纳可眠差，大便稀。舌质淡红边有齿印，苔薄黄厚腻，脉细滑。实验室检查：ANA十1：320斑点型，C30.54g/L C40.09g/L IgG34.1g/L抗ds-dna<20% 尿蛋白1.5g/24h 尿量800ml/24h un11.6mmol/L CREA179umol/L uA786umol/L 辨证：脾肾阳虚，湿毒内聚，摄纳无权。治则：温补脾肾，益气排毒，摄纳肾精。方剂：真武汤合滋肾通关散加减。药物：潞党参30g 茯苓30g 白术15g 上桂粉3g冲服 生黄芪60g 鸡血藤40g 大腹皮15g 焦柏15g 砂仁6g冲服 黄精20g 椒目10g 金樱子30g 六月雪20g 鸭跖草30g 梓实15g甘草6g 6剂。服药后明显尿量增加>1200ml/d，纳增，苔厚腻减，余症同上。守上方加桑螵蛸20g 益母草60g再进6剂。疗效：患者服药后一月查尿蛋白为1.2g/24h，信心大增。服至三月后尿蛋白降为0.8g/24h，其它生化指标亦有改善。2003年10月连续三个月尿蛋白在0.14~0.24g/24h之间，10月搬新房后劳累尿蛋白增至0.4g/24h，引起患者重视，加强治疗措施及休息，今年5月连续3个月尿蛋白<0.15g/24h，强的松15mg/d，免疫生化指标基本正常，肿消，肾功正常，坚持常人工作，仍在巩固治疗中。
体会：肾主调节人体一身的阴阳平衡，正常时则肾司二便，主生殖、封藏精，主骨司运动，乌须发等功能正常；若病时，其功能失调，封藏摄纳之功低下，导致二便不调，精微物质下泄而成蛋白漏下，伴有脱发等症状。所以，狼疮肾的治疗方法甚多，其中有阴虚内热，阴阳两虚者常见，为了便于讨论，本文重点仅对阴损及阳，脾肾两虚证进行讨论。脾虚生化乏源，气血不充，水湿停滞，甚者水湿泛滥浸及四肢；肾虚则化气之功失常，司二便而不调，封藏无力则漏下精微物质，使五脏受损，精越漏则肾越虚，病越重，故温补脾肾使其升轻降浊之功恢复正常，亦使肾阳化气摄精、司二便之功能复于正常，才能排出邪毒，逐水消肿，精微物质藏之于肾，使脏腑功能恢复正常，则狼疮肾有改善恢复的希望。
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